牛國棟教授:冠狀靜脈系統起源心律失常的標測與導管消融

      特發性室性心律失常(IVA)最常見的起源部位是右室流出道,也可起源于肺動脈瓣上、主動脈竇、左室尖峰部等部位。

      在北京醫學會心電生理和起搏分會第三屆學術年會暨第二屆京津冀心律失常聯合論壇上

      ,來自中國醫學科學院阜外醫院的牛國棟教授詳細講解了冠狀靜脈系統起源心律失常的標測與導管消融。

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      牛國棟 教授

      冠狀靜脈系統的解剖及毗鄰結構復雜,走形迂曲、分支較多,根據其開口部位、血管粗細及其回流心室血液的部位可分為:冠狀靜脈竇、心大靜脈、心中靜脈、心小靜脈、前室間靜脈、左室后

      靜脈、左室側靜脈。冠狀靜脈起始為冠狀靜脈竇,是導管進入的開口位置。與冠狀

      靜脈竇連接的心大靜脈走形最長、直徑最大,是常規放置冠狀靜脈竇電極的部位,也是消融導管常規標測部位,其遠端連接前室間靜脈。前室間靜脈以近稱為心大靜脈近端,以遠稱為心大靜脈遠端。前室間靜脈走形在前室間溝內,由于與心大靜脈成角陡直,消融導管常常難以到達。心中靜脈開口在冠狀靜脈竇近端,走形于后室間溝內,其遠端可繞過心尖,接近前室間靜脈遠端。

      ▲圖1. 冠狀靜脈系統解剖圖

      由于冠狀靜脈位于心外膜,其毗鄰結構復雜,對室早的標測和消融造成困難。

      主要毗鄰結構包括:前降支、回旋支、對角支等冠狀動脈,左冠竇,左室尖峰部,主動脈瓣二尖瓣連接部,心外膜脂肪墊。當IVA起源于冠狀靜脈系統時,可在心大靜脈、前室間靜脈或其毗鄰部位消融成功。近期研究表明冠狀靜脈心外膜起源的IVA比例為9%~15%,消融成功率不一,約50%-70%左右。

      冠狀靜脈系統起源室性心律失常有明顯的心電圖特點

      。心大靜脈起源時,起源點位于房室溝內、心室較高的位置,Ⅱ、Ⅲ、avF導聯呈高大的R波;Ⅲ導聯振幅>Ⅱ導聯;Ⅰ導聯一般呈rS或S型;aVL和aVR導聯呈QS型,研究表明aVL/aVR>1,提示心大靜脈或前室間靜脈起源。當起源點位于心大靜脈近端時,該部位靠近左室的基底部側壁,除極的初始向量指向V1導聯,在 V1導聯可見 R波,呈右束支阻滯形態,胸前導聯移行<V1導聯。而當起源點位于心大靜脈遠端時,位置相對偏右,Ⅰ導聯呈R型,下壁導聯雖然仍呈R型,但Ⅱ導聯振幅>Ⅲ導聯,aVL、aVR導聯與心大靜脈近端起源類似。由于該部位接近左室前間壁,除極的初始向量背離V1導聯,所以V1導聯呈QS形或僅可見窄r波,呈左束支阻滯形態,胸前導聯移行在V2~V3導聯。

      ▲圖2. Summit區:左室外膜,前降支與回旋支之間的扇形區域,主動脈根部上方(相當于第一穿間隔支高度),左室最上方的區域

      最后,牛國棟教授指出,懷疑左室Summit區域起源的IVA在心內膜面消融效果不好,往往需要在冠狀靜脈中進行消融。需先將行冠狀靜脈竇造影,顯示冠狀靜脈系統各個靜脈屬支。由于冠狀靜脈的解剖和毗鄰結構復雜,消融前要進行冠脈造影,了解消融部位與冠狀動脈的位置關系,對于導管操作困難者可使用長鞘支撐。Summit區域與前降支、回旋支和對角支均有交集,如果盲目放電可能損傷冠狀動脈而帶來嚴重后果。

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